Kajtusiowy Zakątek

 

 FORMULARZ ZAPISU

 

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu
„Nowe miejsca żłobkowe przy przedszkolu "Kacperkowy Światek" - zwiększenie aktywności zawodowej rodziców i opiekunów dzieci do lat 3, poprzez utworzenie 20 nowych miejsc opieki”
UWAGA! Przed rozpoczęciem wypełniania Formularza zgłoszeniowego do projektu należy zapoznać się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Nowe miejsca żłobkowe przy przedszkolu "Kacperkowy Światek" - zwiększenie aktywności zawodowej rodziców i opiekunów dzieci do lat 3, poprzez utworzenie 20 nowych miejsc opieki”. Formularz zgłoszeniowy do projektu należy wypełnić w sposób czytelny. Przyjmowane będą jedynie kompletne, poprawnie wypełnione formularze.
I.       Dane rodzica/opiekuna prawnego dziecka w wieku do lat 3 (kandydata do projektu)
DANE PERSONALNE
Imię (imiona)
 
Nazwisko
 
PESEL (data urodzenia w przypadku braku PESEL)
 
ADRES ZAMIESZKANIA (zgodnie z Kodeksem Cywilnym Art. 25 miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Adres ten powinien umożliwić kontakt w razie zakwalifikowania do projektu)
Miejscowość
 
Ulica
 
Nr domu
 
Nr lokalu
 
Gmina
 
Powiat
 
Kod pocztowy
 
Poczta
 
DANE KONTAKTOWE
Telefon komórkowy lub stacjonarny
 
Adres e-mail
 
INFORMACJE DODATKOWE
wykształcenie
ÿ     brak formalnego wykształcenia
ÿ     podstawowe
ÿ     gimnazjalne (ukończone gimnazjum)
ÿ     ponadgimnazjalne (ukończone liceum, liceum profilowane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa)
ÿ     policealne (ukończona szkoła policealna)
ÿ     wyższe
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu (zaznacz jeden właściwy status)
pracująca (zatrudniona na podstawie umowy o pracę lub innej umowy, prowadząca działalność gospodarczą), w tym:
     w administracji rządowej
     w administracji samorządowej
     w organizacji pozarządowej
     w mikro, małym lub średnim przedsiębiorstwie
     w dużym przedsiębiorstwie
     prowadząca działalność na własny rachunek
     inne
bierna zawodowo (niepracująca, nieposzukująca pracy), w tym
     ucząca się
     nieuczestnicząca w kształceniu lub uczeniu
bezrobotna (osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy, aktywnie poszukująca zatrudnienia), w tym:
     niezarejestrowana w Urzędzie Pracy
     w tym, długotrwale bezrobotna (osoba poniżej 25 roku życia bezrobotna przez okres co najmniej 6 miesięcy, osoba po 25 roku życia bezrobotna przez okres co najmniej 12 miesięcy)
     zarejestrowana w Urzędzie Pracy
     w tym, długotrwale bezrobotna (osoba poniżej 25 roku życia bezrobotna przez okres co najmniej 6 miesięcy, osoba po 25 roku życia bezrobotna przez okres co najmniej 12 miesięcy)
Dane dotyczące zatrudnienia (dotyczy osób pracujących)
Nazwa zakładu pracy:
 
Wykonywany zawód
     instruktor praktycznej nauki zawodu
     nauczyciel kształcenia ogólnego
     nauczyciel wychowania przedszkolnego
     nauczyciel kształcenia zawodowego
     pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia
     kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej
     pracownik instytucji rynku pracy
     pracownik instytucji szkolnictwa wyższego
     pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej
     pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej
     pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej
     rolnik
     inny
status
 
tak
nie
odmowa odpowiedzi
osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
 
 
 
osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
 
 
 
osoba z niepełnosprawnościami
 
 
 
osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej
 
 
 
II.     Dane dziecka
DANE PERSONALNE
Imię (imiona)
 
Nazwisko
 
PESEL (data urodzenia w przypadku braku PESEL)
 
Imię i nazwisko drugiego rodzica/opiekuna prawnego
 
ADRES ZAMIESZKANIA (zgodnie z Kodeksem Cywilnym Art. 25 miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Adres ten powinien umożliwić kontakt w razie zakwalifikowania do projektu)
Miejscowość
 
Ulica
 
Nr domu
 
Nr lokalu
 
Gmina
 
Powiat
 
Kod pocztowy
 
Poczta
 
Informacje na temat dziecka (np. stan zdrowia, stosowana dieta, rozwój psychofizyczny)
 
III.    Kryteria rekrutacji
Status na rynku pracy
ÿ     osoba pracująca powracająca na rynek pracy po: urlopie macierzyńskim / urlopie  rodzicielskim
ÿ     osoba bezrobotna lub bierna zawodowo (w tym przebywająca na urlopie wychowawczym)
Okres pozostawania bez pracy (wpisać liczbę miesięcy)
 
Rodzina/rodzic wychowująca więcej niż 3 dzieci
ÿ     tak
ÿ     nie
Rodzic samotnie wychowujący dziecko
ÿ     tak
ÿ     nie
Niepełnosprawność w rodzinie
ÿ     dziecko zgłaszane do żłobka
ÿ     jeden rodzic/opiekun prawny
ÿ     oboje rodziców/opiekunów prawnych
ÿ     rodzeństwo zgłaszanego dziecka
Dochód w rodzinie na osobę
ÿ     poniżej 800,00 zł brutto/osobę
ÿ     800,00 – 1 500,00 zł brutto/osobę
ÿ     powyżej 1 500,00 zł brutto/osobę
ÿ     odmowa odpowiedzi
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że:
1.     wszystkie dane zawarte w niniejszym Formularzu są zgodne z prawdą;
2.     zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Nowe miejsca żłobkowe przy przedszkolu "Kacperkowy Światek" - zwiększenie aktywności zawodowej rodziców i opiekunów dzieci do lat 3, poprzez utworzenie 20 nowych miejsc opieki” i akceptuję jego warunki;
3.     zgodnie z wymogami zawartymi w Regulaminie i Formularzu jestem uprawniona/-y do uczestnictwa w projekcie;
4.     wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z procedurą rekrutacji oraz realizacją projektu „Nowe miejsca żłobkowe przy przedszkolu "Kacperkowy Światek" - zwiększenie aktywności zawodowej rodziców i opiekunów dzieci do lat 3, poprzez utworzenie 20 nowych miejsc opieki”;
5.     wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mnie dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie;
6.     zostałem(am) poinformowany(a), że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej – Europejskiego Funduszu Społecznego;
7.     jestem świadomy(a), iż złożenie Formularza rekrutacyjnego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem mnie do udziału w Projekcie;
8.     zostałem(am) pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są prawdziwe. Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadomy(a), że w razie złożenia przeze mnie oświadczenia niezgodnego z prawdą, skutkującego obowiązkiem zwrotu środków otrzymanych na sfinansowanie mojego udziału w ww. projekcie, Adriana Nowak prowadząca działalność gospodarczą pod firmą "KAJTUSIOWY ZAKĄTEK" Adriana Nowak będzie miała prawo dochodzić ode mnie roszczeń na drodze cywilnoprawnej. Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych;
9.     zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Adriany Nowak prowadzącej działalność gospodarczą pod firmą "KAJTUSIOWY ZAKĄTEK" Adriana Nowak o zmianie jakichkolwiek danych osobowych i kontaktowych wpisanych w Formularzu zgłoszeniowym;
10. do niniejszego formularza załączam:
ÿ      zaświadczenie o przebywaniu na urlopie macierzyńskim/rodzicielskim;
ÿ      zaświadczenie z PUP o pozostawaniu w rejestrze bezrobotnych;
ÿ      kopię orzeczenia o niepełnosprawności/orzeczenia o potrzebie wczesnego wspomagania:
ÿ      dziecka zgłaszanego do żłobka,
ÿ      rodzeństwa,
ÿ      rodzica/opiekuna prawnego,
ÿ      rodziców/opiekunów prawnych;
ÿ      informację z ZUS potwierdzającą ostatni miesiąc, w którym zostały za mnie odprowadzone składki na ubezpieczenia społeczne.
...........................................................................                                                                             ..........................................................................
                        miejscowość i data                                                                                                                               czytelny podpis
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Nowe miejsca żłobkowe przy przedszkolu "Kacperkowy Światek" - zwiększenie aktywności zawodowej rodziców i opiekunów dzieci do lat 3, poprzez utworzenie 20 nowych miejsc opieki” przyjmuję do wiadomości, iż:
1.     Administratorem moich danych osobowych jest Województwo Kujawsko-Pomorskie reprezentowane przez Marszałka Województwa Kujawsko-Pomorskiego, mającego siedzibę przy Placu Teatralnym 2, 87-100 Toruń (w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020) oraz minister właściwy ds. rozwoju regionalnego na mocy art. 71 ust. 1 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460 z późn. zm.), mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa (w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych);
2.     Przetwarzanie moich danych osobowych spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. c i art. 9 ust. 2 lit. g rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z dnia 04 maja 2016 r., s.1) (dalej: RODO) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WK-P 2014-2020) na podstawie:
1)    w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020:
a)    rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z dnia 20 grudnia 2013 r., s.320-469 z późn. zm.),
b)    rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z dnia 20 grudnia 2013 r., s. 470–486 z późn. zm.),
c)     ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460 z późn. zm.);
2)    w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych:
a)    rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z dnia 20 grudnia 2013 r., s.320-469 z późn. zm.),
b)    rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z dnia 20 grudnia 2013 r., s. 470–486 z późn. zm.),
c)     ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460 z późn. zm.),
d)    rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z dnia 30 września 2014 r., s.1);
e)    Porozumienia w sprawie powierzenia przetwarzania danych osobowych w ramach centralnego systemu teleinformatycznego wspierającego realizację programów operacyjnych w związku z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 nr RPKP/04/2015” z dnia 14 sierpnia 2015 r, (z późn. zm.).
3.       Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu „Nowe miejsca żłobkowe przy przedszkolu "Kacperkowy Światek" - zwiększenie aktywności zawodowej rodziców i opiekunów dzieci do lat 3, poprzez utworzenie 20 nowych miejsc opieki”, w tym w szczególności w celu potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości, działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WK-P 2014-2020;
4.       Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Beneficjentowi realizującemu projekt - Adrianie Nowak, prowadzącej działalność gospodarczą „Kajtusiowy Zakątek” Adriana Nowak, ul. Wielorybia 18, 85-435 Bydgoszcz;
5.     Moje dane osobowe będą lub mogą być ujawnione wyłącznie podmiotom upoważnionym przez administratora lub Beneficjenta w związku z realizacją celu o którym mowa w pkt 3, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), stronom i innym uczestnikom postępowań administracyjnych;
6.     Podanie przeze mnie danych osobowych jest warunkiem umownym, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie;
7.     W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji;
8.     W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy.
9.     Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;
10.Moje dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO;
11.Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji;
12.Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej:
1) iod@miir.gov.pl – w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych;
2) iod@kujawsko-pomorskie.pl - w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020;
lub adres poczty:  mlinder@kacperkowy.com (gdy ma to zastosowanie - należy podać dane kontaktowe inspektora ochrony danych u Beneficjenta).
13.Mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, jak również do wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania lub przenoszenia tych danych;
14.Mam prawo wnieść skargę do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
15.Administrator danych osobowych, na mocy art. 17 ust. 3 lit. b RODO, ma prawo odmówić usunięcia moich danych osobowych.
...........................................................................                                                                             ..........................................................................

 

                        miejscowość i data                                                                                                                               czytelny podpis

Kajtusiowy Zakątek” to Punkty Dziennej Opieki otwarty przy naszym przedszkolu. Jest to alternatywna w stosunku do żłobków forma opieki nad najmłodszymi dziećmi ,wynikająca z ustawy o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3.  W Punktach opiekę nad maluchami sprawują Dzienni Opiekunowie.

Dzienny Opiekun to osoba sprawująca opiekę nad dziećmi w wieku od ukończenia 20. tygodnia życia do 3 lat. Dzienny Opiekun sprawuje opiekę nad maksymalnie 5 dzieci, a w przypadku gdy w grupie znajduje się dziecko, które nie ukończyło pierwszego roku życia, jest niepełnosprawne lub wymaga szczególnej opieki, maksymalnie nad 3 dzieci. Dziecko może pozostawać pod opieką opiekuna do 10 godzin dziennie, dzięki czemu rodzice mają czas na to, aby spokojnie dowieźć dziecko do Opiekuna przed pracą i odebrać je od Opiekuna po pracy. Opieka w kameralnych grupach, w warunkach zbliżonych do warunków domowych sprawowana przez profesjonalną kadrę to forma opieki, która świetnie sprawdza się w miejscach, w których utworzenie dużej grupy dzieci np. w formie żłobka jest niemożliwe.

 

 

 

Godziny otwarcia: 7.00-17.00

telefon kontaktowy: 601435529; 502306411

 

Cennik:

Czesne: 600 zł (do 4 godz. dziennie 350 zł)

Wyżywienie: 10 zł/dzień